2005 m. apklausus onkologinius pacientus, nustatyta, kad 64 proc. iš jų susidūrė su skausmo problema, trečdaliui iš jų skausminis sindromas užtruko ilgiau kaip pusę metų. 66 proc. apklausos metu jautė vidutinį ar stipresnį skausmą. Tik penktadalis pacientų, dalyvavusių apklausoje vartojo opioidinius analgetikus.
Skausmo gydymo kokybės indikatorius
Pagal klasikines Pasaulio sveikatos organizacijos skausmo gydymo rekomendacijas, 100 procentų sergančiųjų onkologinėmis ligomis ir jaučiančių skausmą, turėtų gauti opioidinius analgetikus.
Pasak gydytojo Alfredo Vaitkaus, Skausmo klinikų asociacijos pirmininko, laikmečiu, kai bet kas susimokėjęs gali tapti kosminiu turistu, reikėtų moderniau žvelgti į skausmo gydymą. Lietuvoje neretai tam trukdo įsigalėję mitai apie opioidinius analgetikus.
Kiekvienais metais įvairiose šalyse yra skaičiuojama, kiek yra suvartojama opioidinių analgetikų. Lietuva nuo kitų Europos šalių skiriasi dešimtimis kartų. Šis rodiklis yra laikomas vienu iš skausmo gydymo kokybės indikatorių. „Linkėčiau, kad baimė skirti opioidinius analgetikus netaptų kliūtimi padėti pacientui“, - sakė A. Vaitkus.
11 mitų apie opioidinius analgetikus:
1 mitas
Opioidinių analgetikų negalima skirti, jeigu pacientas serga ne onkologine liga arba jei jo skausmo priežastis nėra patikslinta. (Šio mito gajumą patvirtino medikų apklausa. Išaiškėjo, kad 40 proc. gydytojų niekada neskirtų opioidinių analgetikų esant sąnarių skausmams).
2 mitas
Opioidinių analgetikų negalima skirti be specialistų konsultacijų. (18 proc. apklausoje dalyvavusių specialistų nepradėtų gydymo opioidiniais analgetikais, tik po specialistų rekomendacijų.)
3 mitas
Vartojant opioidinius analgetikus, vystosi tolerancija jiems, po kurio laiko prireikia vis didesnių dozių.
4 mitas
Opioidinius analgetikus reikėtų vartoti mažesnėmis dozėmis arba tik tuomet, kai skausmas tampa nebepakeliamas. Tai daroma, kad būtų išvengta priklausomybės.
5 mitas
Geriant silpnus opioidinius analgetikus, žmogus nejaus jokio skausmo, todėl gali pakenkti sau.
6 mitas
Opioidiniai analgetikai gali būti skiriami tik kaip paskutinė pagalba sunkiai sergantiems ar mirštantiems ligoniams.
7 mitas
Pacientas „pripras“ prie opioidinių analgetikų, taps „priklausomas“.
8 mitas
Jei žmogus pradės vartoti opioidinius analgetikus – turės juos vartoti iki gyvenimo pabaigos, negalės nutraukti jų vartojimo.
9 mitas
Opioidiniai analgetikais slopina sunkiai sergančiojo sąmonę ir kvėpavimą.
10 mitas
Opioidinių analgetikų netikslinga skirti dėl stiprių nepageidaujamų reakcijų.
11 mitas
Opioidiniai analgetikai „sodina“ kepenis, „kenkia“ širdžiai.
Požiūris į skausmą
Skausmas yra savarankiška problema medicinoje. Pirmasis skausmą išskyrė Renesanso laikų mąstytojas Dekartas. Jo teorija sakė, kad visa, ką mūsų kūnas patiria, suvokia mūsų smegenys.
Jau šiais laikais gydytojas Davidas Nivas (David Niv) pasakė, kad nedaug žmonių miršta dėl skausmo, bet dauguma miršta skausme. Dar daugiau gyvena skausme. Jis paskatino iniciatyvą „Europa prieš skausmą". Jo dėka, Pasaulio sveikatos organizacija pripažino, kad skausmas yra savarankiška liga ir 2004 m. pirmą kartą buvo paskelbta kovos su skausmu diena.
Šių metų skausmo savaitės tema – skausmo įtaka visuomenei. Pernai Lietuvoje daryto tyrimo metu nustatyta, kad beveik 21 proc. suaugusiųjų patiria lėtinį skausmą. Šių metų tema - ūminis skausmas. Virš 70 proc. pacientų patenka į priėmimo skyrius su ūminiu skausmu ir labai nedidelis procentas iš jų gauna adekvatų skausmo gydymą, malšinimą.
„Iš to paties mūsų daryto tyrimo išaiškėjo, kad Lietuvos medikai retai matuoja skausmą. Tik du procentai dalyvavusių apklausoje. Kaip mes galime padėti skausmą kenčiančiam žmogui, neįvertinę jo skausmo?“ - klausė doc. Arūnas Ščiupokas, Kauno Medicinos universiteto klinikų gydytojas.
Skausmo diagnostika turi būti racionali, greita, sprendimai priimami greitai. Pasak docento, svarbu išmokti atskirti lėtinį skausmą nuo ūminio. „Šiuolaikinėje skausmo sampratoje svarbu vertinti ne skausmą, o skausmą patiriantį asmenį“, - sakė docentas.
Skausmo ir gydymo klasifikavimas
1986 m. PSO patvirtino „Skausmo laiptus“, jie skirti įvertinti onkologinį skausmą ir paskirti reikiamą preparatą. „Manau, šie principai turi būti išlaikyti ir neonkologiniam skausmui gydyti. Yra trys grupės preparatų - neopioidiniai analgetikai, opioidiniai analgetikai ir adjuvantai. Ir yra trys laiptai. Skausmą pradedame gydyti vadovaudamiesi tuo, kokiame laipte yra žmogus pagal skausmo intensyvumą. Pirmas laiptas - silpnas skausmas, neopioidiniai analgetikai. Antras laiptas - vidutinis skausmas, iki stipraus skausmo, silpni opioidiniai analgetikai. Jei trečias laiptas - stiprus, nepakeliamas skausmas - stiprus opioidinis analgetikas“, - kalbėjo A. Ščiupokas.
Lietuvoje atliktos apklausos parodė, kad didesnė dauguma vaistų, skiriamų skausmui gydyti, yra nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai - 61 proc. Iš visų nuskausminamųjų vaistų grupių, Lietuvoje opioidai sudaro tik keturis procentus. „Morfijaus suvartojimas labai mažas, fentanilio suvartojimas pažengė į priekį, ypač lietuviai mėgsta skirti betidiną, jo suvartojimas mūsų šalyje yra pasiekęs vidutinį pasaulinį ir europinį lygį. Ūminiam skausmui jis dažnai naudojamas chirurgų, traumatologų. D. Britanija - virš 20 proc. skiriama opioidinių analgetikų. Italijoje panašus suvartojimas kaip Lietuvoje. Matome, kad ir kultūriniai-religiniai faktoriai turi nemažą įtaką vaistų pasirinkimui“, - kalbėjo A. Ščiupokas.
Pasak docento, kai trečdaliu sumažėja skausmo efektyvumas, laikoma, kad jo slopinimas yra efektyvus. „Mano nuomone, turime labai gerai išmokti įvertinti skausmo intensyvumą", - sako doc. Arūnas Ščiupokas, Kauno medicinos universiteto klinikų gydytojas.
Opioidiniai analgetikai – teisinė bazė
Sveikatos apsaugos ministerija yra patvirtinusi šešis nutarimus dėl narkotinių ir psichotropinių medžiagų, opioidinių analgetikų vartojimo ir skyrimo.
Sveikatos apsaugos ministerijos Asmens sveikatos departamento Bendrosios medicinos pagalbos skyriaus specialistė Anželika Balčiūnienė patarė medikams prisiminti keletą dalykų:
- Narkotiniai vaistai (gryni ir mišiniuose) išrašomi 2 formos specialiuosiuose receptų blankuose, tiksliai užpildant visas skiltis.
- Narkotinius vaistus gali išrašyti įvairių profesinių kvalifikacijų gydytojai (šeimos gydytojai, vidaus ir vaikų ligų gydytojai bei kt.).
- Receptuose narkotinių vaistų dozuočių skaičius turi būti rašomas žodžiais.
- Viename recepto blanke galima išrašyti vieną narkotinį vaistą, taip pat vieną ekstemporalų vaistą, kurio sudėtyje yra narkotinių vaistinių medžiagų.
- Apie narkotinių vaistų paskyrimą gydytojas privalo pažymėti ligonio ambulatorinėje kortelėje, nurodydamas recepto seriją bei numerį.
- Gydytojų išrašyti narkotinių vaistų receptai galioja iki 5 dienų, įskaitant recepto išrašymo dieną.
Ministerijos specialistė atkreipė susirinkusiųjų dėmesį į narkotinių vaistų išrašymo trukmę:
Iki 7 d.:
- kol nustatoma individuali veiksminga palaikomoji skausmą malšinanti paros dozė
Iki 15 d.:
- visos leidžiamos vartoti ambulatoriškai injekcinės formos
- nemodifikuoto atpalaidavimo geriamosios formos
- poliežuvinės tabletės
- žvakutės
Iki 30 d.:
- geriamosios modifikuoto atpalaidavimo formos
- transderminiai pleistrai
Specialiųjų receptų blankus išduoda Vilniaus Gedimino vaistinė. Vienas iš konferencijos dalyvių paklausė ministerijos atstovės, kodėl visos šalies medikams reikalingus blankus išrašo tik viena vaistinė. Deja, ministerijos atstovė į šį klausimą atsakyti negalėjo. Nemažo į konferenciją susirinkusių medikų dėmesio sulaukė ir reikalavimai dėl narkotinių vaistų, kai pacientas išvyksta iš šalies.
Opoidiniai analgetikai ir priklausomybė
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Toksikologijos centro gydytojas Robertas Badaras konferencijos dalyvius supažindino su fizine priklausomybe opioidiniams medikamentams. Pasak mediko, tokios priklausomybės procentas yra labai nedidelis. Boston Collaborative Group duomenimis, iš 11 882 pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis 4 jautė priklausomybės simptomus. Iš 2 369 kenčiančių nuo galvos skausmo - 3. Freye E 2008 m. pateikė tokius duomenis - 1 priklausomybės atvejis iš 1200 stebėtų skausmo pacientų.
R. Badaras pabrėžė, kad įvairūs tyrimai fiksuoja itin mažus priklausomybės išsivystymo procentus tarp pacientų, gydomų opioidiniais analgetikais. „Priklausomybė ir piktnaudžiavimas opioidais praktiškai nestebimi opioidiniais analgetikais gydomiems vėžiniams pacientams su ūminiu ar lėtiniu skausmu. Nei vieno opioidinės priklausomybės atvejo nebuvo nustatyta pacientams, ilgą laiką gydytiems dėl lėtinio nevėžinės kilmės skausmo", - sakė gydytojas toksikologas.
R. Badaras atkreipė susirikusiųjų dėmesį į pseudopriklausomybę. „Skausmo pacientams pasireiškiantys elgesio sutrikimai gali būti klaidingai vertinami kaip priklausomybė. Adekvatus nuskausminimas pagerina aktyvumą, reakcijos greitį, dėmesio išlaikymo trukmę ir nuotaiką, neįtakoja kognityvinių funkcijų, tuo tarpu priklausomiems asmenims didesnės opioidų dozės veikia atvirkščiai. Pseudopriklausomybės simptomatika išnyksta, adekvačiai nuskausminus pacientą", - kalbėjo gydytojas.
Medikas pateikė naują priklausomybės apibrėžimą. Priklausomybė - tai pirminė, lėtinė, neurobiologinė liga, kurios vystymąsį ir išraišką lemia genetiniai, psichosocialiniai ir aplinkos faktoriai. Jai būdingi vienas ar daugiau tokių elgesio sutrikimų:
- sutrikusi medžiagos (vaisto) vartojimo kontrolė.
- kompulsyvus vartojimas.
- vartojimas nepaisant akivaizdžios žalos.
- nenumaldomas noras toliau vartoti (angl. craving).
(American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine 2001).
Anot R. Badaro, naujajame apibrėžime nebėra „fizinės priklausomybės“ faktorių, t.y. tolerancijos ir abstinencinio sindromo, jie yra aiškiai atskirti nuo priklausomybės suvokimo. „Tai didelis žingsnis vertinant ilgalaikį opioidų skyrimą skausmo pacientams“, - sakė medikas. Jis taip pat pateikė priklausomybės prevencijos skausmo pacientams rekomendacijas bei kalbėjo apie opioidų nutraukimą.
Onkologinis protrūkinis skausmas
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos cento gydytoja Irena Povilonienė savo pranešimą pradėjo nuo skaičių. „Pailgėjo onkologinių pacientų gyvenimas - padidėjo skaičius ligonių, patiriančių lėtinį onkologinį skausmą: 64 proc. Lietuvoje ir 59 proc. Europoje kasdien onkologijos gydymo įstaigose besilankančių pacientų jaučia skausmą. Vyrauja nepakankamo nuskausminimo problema: 66 proc. pacientų Lietuvoje skausmai vidutiniai, stiprūs iki nepakeliamų ir tik 21 proc. pacientų vartoja opioidus; 56 proc. Europoje patiria vidutinį arba stiprų skausmą. Ketvirtadalis pacientų negauna vaistų“, - sakė gydytoja.
Pasak medikės, onkologinio protrūkinio skausmo etiologija sudėtinga - tai skausmas ir tiesiogiai sukeltas vėžio, ir netiesiogiai sukeltas vėžio, gali būti nesusijęs su vėžio liga, sukeltas gretutinių ligų ar nežinomos priežasties. Tokį skausmą jaučia nuo 40 proc. iki 80 proc. onkologinių ligonių (priklausomai nuo to, kaip vertinamas onkologinis skausmas). Atlikus skausmo ligonių apklausą - 70 proc. nurodė esant protrūkinį skausmą. Po 1 savaitės paskirto gydymo - 36 proc. vis dar jį kentė.
Gydytoja apžvelgė pagrindines onkologinio protrūkinio skausmo valdymo rekomendacijas:
- Įvairiapusė simptomų kontrolė.
- Optimalus opioidų vartojimas (kruopštus titravimas, pagal valandas).
- Savalaikis ir pakankamas nuskausminimas (nuo medikamentų iki invazinių procedūrų) – nevėluoti didinti dozės stiprėjant skausmui.
- Tinkamas adjuvantinių analgetikų vartojimas.
- Radioterapinis gydymas (išorinė spindulinė terapija, radioizotopinis gydymas).
- Ortopedų-traumatologų, chirurgų konsultacijos.
- Gastroenterologų (stentai), dietologų pagalba.
- Reabilitacija.
- Psichosocialinė pagalba.
- Paciento ir artimųjų mokymas.
I. Povilonienė pateikė opioidinių analgetikų formų apžvalgą. Iš gydytojos pateikto fentanilio ir morfino palyginimo matyti, kad fentanilis nuskausmina taip pat efektyviai kaip morfinas, tačiau veikia gerokai ilgiau ir yra patogesnis vartoti. Gydytoja akcentavo, kad fentanilio nuskausminimo potencija 100 kartų stipresnė lyginant su morfinu.
„Fentanilio poliežuvinės tabletės privalumai būtų tokie: patenka tiesiogiai į sisteminę cirkuliaciją (70 proc.) - apeinamas pirmas metabolizmo ratas kepenyse; dozių įvairovė (100 mcg-800 mcg) pritaikyta individualiam nuskausminimui“, - kalbėjo medikė.
Gydytoja pateikė konferencijos dalyviams Didžiosios Britanijos ir Airijos paliatyvios medicinos asociacijos mokslinio komiteto onkologinio protrūkinio valdymo rekomendacijas. Jose pažymima, kad opioidai yra „gelbstintis vaistas“ - pirmo pasirinkimo vaistas kontroliuojant protrūkinio skausmo epizodus. Gelbstimoji opioido dozė skausmo protrūkiui turėtų būti nustatyta individualiai titruojant.
„Geras ir pakankamas nuskausminimas – vienas iš pirmiausiai ir labiausiai siektinų ir pageidaujamų efektų lėtine progresuojančia liga sergantiems žmonėms“, - reziumavo savo kalbą gydytoja I. Povilonienė.
Nacionalinės skausmo gydymo rekomendacijos
Kol kas mūsų šalyje nėra rekomendacijų dėl skausmo gydymo opioidiniais analgetikais. Pasak Alfredo Vaitkaus, jau pribrendo reikalas jas turėti, nes išlieka daug neaiškumų.
Įvairiose šalyse stiprūs opioidiniai analgetikai sudaro nuo 0 iki 13 proc. Ekspertų išvada - Europai reikalingos vartojimo rekomendacijos. Tuomet bus galima pasverti gydymo naudą ir nesiremti vien savo asmenine patirtimi ar vadovaujantis mitais. „Šiandien turime skausmo gydymo tinklą Lietuvoje, turime neblogus įstatymus, kurie leidžia skirti opioidinius analgetikus. Manau, ši konferencija galėtų būti tramplynas gydymo opioidiniais analgetikais rekomendacijų link. Kokios turėtų būti rekomendacijos? Mano manymu, ne algoritmas ir ne griežtas reikalavimas, o rekomendacinis pobūdis. Tai turėtų būti esminė, ne perkrauta informacija, kad būtų naudinga klinikinei praktikai. Kad jas supratų įvairių sričių specialistai ir kad būtų pritaikyta greitai priimti sprendimus“, - kalbėjo Alfredas Vaitkus.
Rekomendacijų struktūra tose šalyse, kur šios rekomendacijos priimtos, yra panašios. Tai farmakologiniai duomenys, indikacijos, kokių tikslų reikėtų siekti, informacija apie nepageidaujamas reakcijas ir jų valdymą, praktinės gairės kaip pasirinkti vaistą, kaip nutraukti jo vartojimą ir apie priklausomybę bei ką daryti iškilus tokiai problemai.
„Galima rekomendacijas paruošti remiantis tų šalių patirtimi, kurios turi didelę opioidinių analgetikų vartojimo patirtį, kurios jau turi savo nacionalines rekomendacijas. Ir tai galime adaptuoti Lietuvos situacijai. Manau, tai būtų neblogas kelias“, - sakė A. Vaitkus.
Informaciją parengė Daiva Ausėnaitė
